15 โรคยกเว้น ประกันสังคม มีอะไรบ้าง เช็กก่อนใช้สิทธิให้ชัวร์

หลายคนเข้าใจว่าประกันสังคมรักษาได้ทุกโรค แต่ในความเป็นจริงมีบางกรณีที่อยู่นอกเหนือเงื่อนไขความคุ้มครอง หรืออาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเองบางส่วน เพราะฉะนั้นก่อนเข้ารับการรักษา ควรทำความเข้าใจให้ชัดว่า 15 โรคยกเว้น ประกันสังคม มีอะไรบ้าง เพื่อลดความสับสนและป้องกันค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดคิด

ขณะเดียวกัน หลายคนก็มักตั้งคำถามว่า บัตรทอง กับ ประกันสังคม อันไหนดีกว่า ซึ่งคำตอบขึ้นอยู่กับเงื่อนไขและสิทธิประโยชน์ของแต่ละระบบ เพราะทั้งสองแบบมีขอบเขตความคุ้มครองต่างกัน

หมวดที่ 1 กลุ่มศัลยกรรมและความงาม

โดยหลักแล้ว ประกันสังคมคุ้มครองการรักษาพยาบาลที่จำเป็นทางการแพทย์ และอยู่ภายใต้แนวทางการรักษาที่กำหนดไว้ แต่มีบางบริการหรือการรักษาที่อยู่นอกขอบเขต เช่น การรักษาเพื่อความสวยงาม การรักษาทดลอง หรือบริการที่ไม่จำเป็นทางการแพทย์ ต่อไปนี้คือการแบ่ง 15 โรคยกเว้น ประกันสังคม ออกเป็นหมวดหมู่ชัดเจน

1. การทำศัลยกรรมความงาม โดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์

การผ่าตัดตกแต่งเพื่อความสวยงาม เช่น การทำจมูก, การทำตาสองชั้น, การดูดไขมัน หรือการตัดกราม หากไม่ได้เกิดจากอุบัติเหตุหรือเป็นส่วนหนึ่งของการรักษาโรค ประกันสังคมจะไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายส่วนนี้

2. การเปลี่ยนเพศ

การผ่าตัดแปลงเพศ รวมถึงการรับฮอร์โมนหรือการปรึกษาเพื่อการเปลี่ยนเพศ ถือเป็นความต้องการเฉพาะบุคคลที่ไม่อยู่ในขอบเขตการรักษาโรคตามมาตรฐานประกันสังคม

3. การทำฟันเทียมที่ไม่ใช่ชนิดถอดได้

ในส่วนของทันตกรรม เบิกค่าทำฟัน ประกันสังคมคุ้มครองการถอนฟัน ขูดหินปูน อุดฟัน และผ่าฟันคุด (900 บาท/ปี) แต่สำหรับ รากฟันเทียม หรือฟันปลอมติดแน่นถาวร มักไม่อยู่ในสิทธิพื้นฐาน

4. การทำแว่นตา

ค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับแว่นสายตา เลนส์ หรือกรอบแว่น ไม่ถือเป็นการรักษาโรค

หมวดที่ 2 กลุ่มช่วยการเจริญพันธุ์ / ภาวะมีบุตรยาก

อีกหนึ่งกลุ่มรายการที่อยู่ในกลุ่ม 15 โรคยกเว้น ประกันสังคม คือเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่เกี่ยวกับการช่วยให้มีบุตร เนื่องจากในมุมมองของกองทุนประกันสังคมมองว่า ภาวะมีบุตรยากไม่ใช่การเจ็บป่วยที่เป็นอันตรายต่อชีวิต หรือส่งผลกระทบต่อการทำงานของร่างกายอย่างรุนแรง จึงยังไม่อยู่ในสิทธิพื้นฐานที่เบิกได้ ดังนี้

1. การรักษาภาวะมีบุตรยาก

ขั้นตอนการตรวจหาสาเหตุของการมีบุตรยากสำหรับคู่สมรส ไม่ว่าจะเป็นการตรวจเชื้ออสุจิหรือการตรวจภายในเพื่อเช็กความพร้อม ซึ่งมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง

2. การผสมเทียม

กระบวนการช่วยปฏิสนธิด้วยวิธีฉีดเชื้ออสุจิเข้าสู่โพรงมดลูกโดยตรง (IUI) เพื่อเพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์

3. การรักษาภาวะมีบุตรยาก (ซ้ำตามเงื่อนไขการทำเด็กหลอดแก้ว)

การรักษาขั้นสูงอย่างการทำเด็กหลอดแก้ว (IVF) หรืออิ๊กซี่ (ICSI) เป็นเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ที่มีค่าใช้จ่ายสูง โดยหลักเกณฑ์ของประกันสังคมระบุชัดว่าอยู่ในกลุ่มเงื่อนไขยกเว้น เนื่องจากเป็นการรักษาเพื่อเพิ่มโอกาสมีบุตร ไม่ใช่การรักษาโรคที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิตโดยตรง

หมวดที่ 3 กลุ่มการรักษาทดลอง / เกินความจำเป็น

หมวดนี้ถูกกำหนดขึ้นเพื่อป้องกันการใช้จ่ายงบประมาณไปกับการรักษาที่ยังไม่มีมาตรฐานรองรับ หรือการตรวจที่ซ้ำซ้อนโดยไม่มีเหตุอันควร ซึ่งถือเป็นหัวใจสำคัญที่ทำให้รายการเหล่านี้ถูกจัดอยู่ใน 15 โรคยกเว้น ประกันสังคม เพื่อรักษาเสถียรภาพของกองทุนและเน้นการรักษาที่ได้มาตรฐานสากลเท่านั้น

1. การรักษาหรือการใช้ยาที่อยู่ระหว่างการทดลอง

การใช้ยารุ่นใหม่หรือวิธีการรักษาที่อยู่ระหว่างการทดลอง และยังไม่ได้รับการรับรองตามมาตรฐานทางการแพทย์ในระดับสากล หรือยังอยู่ในขั้นตอนการทดสอบทางคลินิก โดยทั่วไปจะไม่อยู่ในความคุ้มครองของประกันสังคม

2. การตรวจเพิ่มเติมที่ไม่จำเป็นตามดุลยพินิจทางการแพทย์

ถ้าอยากขอตรวจเพิ่มเอง ทั้งที่หมอยังไม่ได้เห็นว่าจำเป็น เช่น ขอทำ MRI ทั้งที่อาการยังไม่ถึงขั้นต้องตรวจ ค่าใช้จ่ายในส่วนที่ขอเพิ่มแบบนี้อาจต้องจ่ายเอง เพราะไม่ถือว่าอยู่ในสิทธิรักษาพื้นฐานของประกันสังคม

3. การตรวจความเข้ากันของเนื้อเยื่อก่อนการปลูกถ่ายอวัยวะ (ยกเว้นการปลูกถ่ายไขกระดูก)

การตรวจความเข้ากันของเนื้อเยื่อเพื่อเตรียมปลูกถ่ายอวัยวะอื่น ๆ ที่อยู่นอกเหนือสิทธิที่ประกาศไว้ อาจไม่อยู่ในความคุ้มครองของประกันสังคม และผู้ประกันตนอาจต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่ายเอง

หมวดที่ 4 กลุ่มการปลูกถ่ายอวัยวะและข้อจำกัดด้านสิทธิรักษา

หมวดนี้เป็นการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง และมีเงื่อนไขหรือข้อจำกัดตามสิทธิที่กำหนดไว้ จึงควรตรวจสอบรายละเอียดให้ชัดเจนก่อนเข้ารับการรักษา เช่น การปลูกถ่ายอวัยวะหรือการนอนโรงพยาบาลระยะยาว ซึ่งอาจอยู่นอกขอบเขตความคุ้มครองของประกันสังคม ผู้ประกันตนควรตรวจสอบรายละเอียดของ 15 โรคยกเว้น ประกันสังคม ให้ชัดเจนก่อนเข้ารับการรักษา เพื่อหลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายส่วนเกินที่อาจเกิดขึ้น

1. การเปลี่ยนอวัยวะ (ยกเว้นปลูกถ่ายไขกระดูก)

การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะสำคัญอย่างหัวใจ ปอด ตับ หรือไต เป็นการรักษาที่ใช้ทรัพยากรและค่าใช้จ่ายสูง แม้ระยะหลังประกันสังคมจะมีแนวทางช่วยเหลือในบางกรณี แต่ก็ต้องเป็นไปตามหลักเกณฑ์ที่กำหนด และเข้ารับบริการในสถานพยาบาลที่อยู่ในเครือข่ายที่ตกลงไว้เท่านั้น จึงไม่ได้เปิดสิทธิครอบคลุมแบบกว้างเหมือนการรักษาโรคทั่วไป

2. โรคเดียวกันที่ต้องนอนโรงพยาบาลเกิน 180 วันใน 1 ปี

หากต้องพักรักษาตัวในโรงพยาบาล  ด้วยโรคเดิมซ้ำๆ เกิน 180 วันภายในหนึ่งปีปฏิทิน ส่วนที่เกินจากนั้นอาจไม่อยู่ในเงื่อนไขการจ่ายของกองทุน ยกเว้นแพทย์ระบุว่ามีความจำเป็นเร่งด่วนจริงๆ

หมวดที่ 5 กลุ่มพฤติกรรมเสี่ยง / เงื่อนไขพิเศษ

หมวดนี้เกี่ยวข้องกับกรณีที่เกิดจากพฤติกรรมผิดกฎหมาย เช่น การใช้สารเสพติด หรือบริการทางทันตกรรมที่อยู่นอกเหนือสิทธิพื้นฐานของผู้ประกันตน ก่อนเข้ารับบริการ ควรตรวจสอบรายละเอียดในรายการ 15 โรคยกเว้น ประกันสังคม ให้ชัดเจน เพื่อป้องกันการเสียค่าใช้จ่ายเองโดยไม่จำเป็น

1. โรคหรือการประสบอันตรายจากการใช้สารเสพติด

การรักษาที่สืบเนื่องมาจากการใช้ยาเสพติดให้โทษตามกฎหมาย รวมถึงการบำบัดฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ติดยาเสพติด

2. การบริการระหว่างการรักษาตัวแบบพักฟื้น

ในกรณีที่อาการเจ็บป่วยมีความเกี่ยวข้องกับการใช้ยาเสพติดที่ผิดกฎหมาย รวมถึงการเข้ารับการบำบัดหรือฟื้นฟูผู้ติดยา สิทธิการรักษาอาจมีข้อจำกัดแตกต่างจากกรณีทั่วไป ดังนั้นก่อนเข้ารับบริการ ควรสอบถามรายละเอียดจากสถานพยาบาลหรือหน่วยงานที่รับผิดชอบสิทธิ เพื่อให้เข้าใจเงื่อนไขและภาระค่าใช้จ่ายที่อาจเกิดขึ้นอย่างชัดเจน

3. ทันตกรรมเฉพาะทางบางรายการ

15 โรคยกเว้น ประกันสังคม ไม่ได้ครอบคลุมการทำทันตกรรมบางรายการ เช่น การจัดฟันเพื่อความสวยงาม การฟอกสีฟัน หรือการเคลือบฟันขาว ซึ่งถือเป็นการเสริมแต่งมากกว่าการรักษาฟังก์ชันการใช้งานของฟัน

บทส่งท้าย

แม้จะมีรายการ 15 โรคยกเว้น ประกันสังคม แต่ไม่ได้หมายความว่าผู้ประกันตนจะหมดสิทธิรักษาทั้งหมด เพียงแต่บางกรณีอาจต้องชำระค่าใช้จ่ายเอง หรืออยู่ภายใต้เงื่อนไขเฉพาะ  การศึกษาข้อมูลเหล่านี้ไว้จะช่วยให้เราไม่เกิดความขัดแย้งกับโรงพยาบาล และสามารถวางแผนซื้อประกันสุขภาพเพิ่มเติมเพื่ออุดช่องว่างในส่วนที่ประกันสังคมไม่คุ้มครองได้ครับ

สำหรับใครที่กำลังมองหา บ้านเดี่ยว, บ้านแฝด, คอนโดและทาวน์โฮม หรือค้นหาโครงการที่น่าสนใจและดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่เว็บไซต์น่าอยู่ นอกจากนี้ยังมีสาระน่ารู้ต่าง ๆ เกี่ยวกับบ้านที่น่าสนใจมาให้ทุกคนได้ติดตามกันอีกด้วยนะครับ

คำถามที่พบบ่อย

1. Q:  หากใช้สิทธิผิดโรงพยาบาล จะถือว่าเป็น 15 โรคยกเว้นหรือไม่?

A: ไม่ใช่โรคยกเว้นโดยตรง แต่หากไม่ได้รับการส่งตัวอย่างถูกต้อง อาจไม่ได้รับความคุ้มครองค่าใช้จ่าย

2. Q:  โรคมะเร็งอยู่ใน 15 โรคยกเว้น ประกันสังคมหรือไม่?

A: ไม่อยู่ครับ มะเร็งยังอยู่ในสิทธิการรักษา ทั้งตรวจ วินิจฉัย เคมีบำบัด และรังสีรักษา ตามเงื่อนไขที่กำหนด

3. Q:  ถ้าเป็นโรคเรื้อรัง ต้องรักษานาน จะเข้าข่าย 15 โรคยกเว้น ประกันสังคมหรือไม่?

A: โรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดัน หรือโรคไต ประกันสังคมคุ้มครองตลอดอายุการเป็นผู้ประกันตนครับ แม้จะต้องรักษานานหลายปีก็ยังใช้สิทธิได้ตามปกติ ยกเว้นเพียงกรณีการนอนโรงพยาบาลด้วย "โรคเดิม" เกิน 180 วันต่อปีที่ต้องมีการพิจารณาเป็นกรณีพิเศษตามดุลยพินิจของแพทย์